脊髓损伤康复训练

【范文精选】脊髓损伤康复训练

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【专家解析】脊髓损伤康复训练

【优秀范文】脊髓损伤康复训练

范文一:脊髓损伤常见的康复训练 投稿:曹惽惾

脊髓损伤常见的康复训练内容和方法

1.翻身训练

对脊髓完全性损伤的肢体瘫痪而上肢有功能的患者适用。目的是为了:

(1)防止身体局部受压时间过长而造成压疮;

(2)防治肺部感染;

(3)提高患者在床上的活动能力。

2.坐起训练

适用对象同翻身训练。目的是为了:

(1)提高日常独立生活的能力,在坐位下完成进食、穿脱衣物及学习等活动;

(2)为进一步训练打好基础。

3.坐位平衡训练

适用对象同翻身训练,目的同坐起训练。具体方法:

(1)患者坐位,双腿伸直;

(2)双手缓缓向上抬起,然后放下,反复进行抬放活动,并逐渐延长抬起的时间。

4.支撑减压和移动训练

对颈7~胸2完全损伤、上肢功能正常或功能基本正常的患者适用。目的是为了:

(1)增加两上肢的支撑力;

(2)减少体重对身体局部的压迫,以免发生褥疮;

(3)提高在床上移动身体的能力。

具体方法:①向前方移动训练;患者坐于床上,双腿伸直,双手放在身后支撑床面;双手用力支撑臀部抬离床面并向前移动。

② 向侧方移动训练:患者坐于床上,双腿伸直,双手在身体两侧支撑床面;双手用力支撑,臀部抬离床面并向一侧移动。

5.转移训练

对上肢有一定功能或功能正常的截瘫患者适用。目的是为了:

(1)完成床与轮椅之间的转移,为使用轮椅创造条件;

(2)提高独立生活的能力。

具体方法:① 辅助转移训练(由轮椅转移到床上):训练者面对患者,双膝抵住患者双膝;患者一手扶住训练者肩部,另一于自然下垂;训练者双手扶患者臀部,用力将患者托起;帮助患者缓慢转移到床上。

② 向前方转移训练(由轮椅转移到床上):轮椅正对床边,闸住轮椅;患者将双腿放到床上;患者双手扶轮椅扶手,用力支撑,将臀部从轮椅前方移到床上。

③ 向侧方转移训练;轮椅斜对床,成45度角,闸住轮椅;患者一手撑床,另一手撑轮椅外侧扶手,使臀部离开轮椅而转移到床上。

6.站立训练

(1)站起训练

训练者面对患者,双腿分开站立,双手扶在患者腋下,并用力向上托举;患者下肢配戴矫形器,身体前倾,用力支撑双拐站起。

(2)平行杠内站立训练

患者下肢配戴矫形器,双手握持平行杠站立(家庭中可用栏杆等其他牢固的固定物代替);训练者一手扶住患者髋部,另一手扶住患者胸部;患者挺胸站直,站立时间逐渐延长,每次站立20-30分钟.

范文二:脊髓损伤康复训练 投稿:黎晅晆

脊髓损伤的康复训练

病理

完全性脊髓损伤,伤后3小时脊髓灰质出现多灶性出血,白质尚正常;6小时左右可出现全灰质出血,白质水肿;12小时后白质出血,神经轴突出现退变,灰质中神经细胞坏死;24小时灰质出现坏死,白质中多出轴突退变。中晚期坏死组织逐渐被吞噬,表现为囊腔形成,组织疏松软化、胶质增生。

不完全性脊髓损伤,早期也出现由灰质出血到白质出血、灰质坏死、白质退变的过程,但因损伤程度不一,病理变化轻重不等;中晚期灰质坏死处也形成囊腔,但白质保留。

临床特征

(1) 脊髓休克:脊髓遭受强烈震荡后,出现暂时性功能抑制,表现为损伤平面以下感觉、运动、

反射及括约肌功能丧失,患者呈迟缓性瘫痪。单纯脊髓震荡者常在数小时或数日后功能大

部分恢复,最后完全恢复;脊髓损伤患者在脊髓休克过后出现损伤平面以下运动、感觉、

自主神经功能障碍及痉挛。

(2) 运动功能障碍:颈段脊髓损伤后,患者出现四肢瘫痪,称为四肢瘫,胸段以下脊髓损伤后,

患者出现损伤平面以下的躯干和双下肢运动功能障碍,称为截瘫。

(3) 感觉功能障碍脊髓横断时,损伤平面以下各种感觉功能受损;脊髓半横断时表现为损伤平

面下同侧本体感觉障碍,对侧痛温觉障碍;如损伤部位在前,可表现为损伤平面下痛温觉

障碍;在后则为深感觉与触觉障碍。

(4) 其他:包括大小便功能障碍、性功能障碍及循环、呼吸功能障碍。

(5) 并发症:常见的包括压疮、呼吸系统感染、泌尿系感染、深静脉血栓、自主神经功能障碍、

骨质疏松等。

诊断

1、脊髓损伤平面

是指身体两侧具有正常感觉和运动功能最低的脊髓节段。感觉平面是指身体两侧具有正常感觉功能的最低节段,通过身体两侧各28个关键点确定,运动平面是指身体两侧具有正常运动功能的最低节段,通过身体两侧各10条关键肌肌力来确定。

2、脊髓损伤程度

脊髓损伤程度的判断依据为脊髓损伤平面下得最低位骶段(S4-5 )是否保留运动或感觉功能。完全性脊髓损伤是指最低位骶段运动和感觉功能完全丧失,不完全性脊髓损伤是指最低位骶段保留运动或感觉功能。

最低位骶段感觉功能包括肛门皮肤与黏膜交界处的感觉及肛门深感觉,运动功能依据肛门指诊时肛门括约肌是否存在自主收缩判断。

康复评定

脊髓独立性评定量表

自我照顾

1、 进食(切、打开罐装食物、倒、把食物送进嘴里、拿装有液体的杯子)

0需要肠外营养,胃造瘘术或完全帮助经口进食

1饮食需要部分帮助或需要穿戴辅助工具

2独立进食,需要帮助或辅助用具切食物和或倒和或开启罐装食物

3独立进食和喝不需要帮助或辅助工具

2、 沐浴(抹肥皂、洗、擦干身体和头、操纵水龙头A-上半身B-下半身)

A、0完全依赖帮助

1需要部分帮助

2在特殊环境下或使用辅助用具独立洗漱

3独立洗

B 0完全依赖

1需要部分帮助

2在特殊环境下或使用辅助用具独立洗

3独立洗

3、 穿脱衣服(衣服、鞋、永久矫形器、敷料)

0完全依赖

1需要部分帮助穿脱没有纽扣、拉链、帮带的衣服

2独立穿脱没有纽扣、拉链、帮带的衣服;需要使用特殊工具或在特殊环境下

3独立穿脱没有纽扣、拉链、帮带的衣服;不需要辅助用具或特殊环境;仅在穿脱有纽扣、拉链、帮带的衣服时需要帮助和辅助用具或特殊环境

4独立穿脱任何衣服

4、 修饰(洗手和脸、刷牙、梳头、刮胡子、使用化妆品)

0完全依赖

1需要部分帮助

2实用工具独立修饰

3不需要实用工具独立修饰

0--------20分

呼吸和括约肌管理

5、 呼吸

0需要气管插管和持续或间断辅助通气

2气管插管下独自呼吸;需要氧气和较多的帮助进行咳嗽和处理气管插管

4气管插管下独自呼吸;需要氧气和较少的帮助进行咳嗽和处理气管插管

6不需要气管插管独立呼吸;需要氧气、面罩或间断辅助通气和较多的帮助进行咳嗽

8不需要气管插管独立呼吸;需要较少的帮助或刺激咳嗽

10独立呼吸

6、 括约肌管理--------------膀胱

0内置导尿管

3残余尿量>100ML;无常规的导尿或辅助性

6残余尿量<100ML或间歇自我导尿;使用排尿工具需要帮助

9间歇自我导尿;使用外部排尿用具,不需要帮助使用外部排尿用具

11间歇自我导尿,导尿期间能自我控制,不需要使用外部排尿用具

13残余尿量<100ML;仅需外部引流,引流无需帮助

15残余尿量<100ML;能控制,不需要使用外部排尿用具

7、 括约肌管理-------------肠

0排便节律紊乱或频率减少(少于3天一次)

5排便时间规则,但需要帮助,很少意外(失禁<2次每月)

8排便规律,不需要帮助,很少意外(失禁<2次每月)

10排便规律,不需要帮助,无意外

8、使用厕所(会阴部清洁、便前便后衣服的整理、使用卫生纸或尿布)

0完全依赖

1需要部分能帮助,不能自我清洁

2需要部分帮助,能自我清洁

4能独立使用厕所,但需要辅助工具和特殊环境

5独立使用厕所 0-------40分

移动(室内和厕所内)

9、 床上移动和预防褥疮的活动

0所有活动均需帮助:在床上翻上身、下身、坐起、在轮椅上撑起,需要或不需要工具,但不需要电动工具。

2不需要帮助完成上述一项活动

4不需要帮助完成上述二到三项活动

6独立进行床上所有活动和减压活动

10、床---椅转移(锁轮椅、抬起足托、移动和调节臂托、转移、抬脚)

0完全依赖

1需部分帮助

2独立进行

11、轮椅-----厕所----浴盆转移

0完全依赖

1需要部分帮助

2自理

移动(室内和室外)

12、室内移动

0完全依赖

1需要电动轮椅或部分帮助去操作手动轮椅

2在手动轮椅上独立行动

3步行时需要监护

4借助步行架或拄拐步行(摆动)

5借助拐杖或两根手杖步行(交替步行)

6借助一根手杖步行

7仅需要腿的矫形器步行

8不需要帮助步行

13、适度距离的移动(10-100米)

0完全依赖

1需要电动轮椅或部分帮助去操作手动轮椅

2在手动轮椅上独立行动

3步行时需要监护

4借助步行架或拄拐步行(摆动)

5借助拐杖或两根手杖步行(交替步行)

6借助一根手杖步行

7仅需要腿的矫形器步行

8不需要帮助步行

14、室外移动(超过100米)

0完全依赖

1需要电动轮椅或部分帮助去操作手动轮椅

2在手动轮椅上独立行动

3步行时需要监护

4借助步行架或拄拐步行(摆动)

5借助拐杖或两根手杖步行(交替步行)

6借助一根手杖步行

7仅需要腿的矫形器步行

8不需要帮助步行

15、上下楼梯

0不能上楼或下楼

1在另一人的支持或监护下上下楼梯至少三级

2借助扶栏的支持或拐杖或手杖上下楼梯至少三级

3不需任何支持和监护上下楼梯至少三级

16、转移:轮椅---交通工具

0完全依赖

1需部分帮助和或监护和或辅助工具

2独自转移

转移:地面---轮椅

0需要帮助

1独自转移

0-------40分

康复训练

(-)康复目标

脊髓节段 1完全依赖 2大部分依赖 3中等依赖 4小部分依赖 5步行可能性小6用KAFO加双拐步行 7用AFO加手杖或独立步行

C1-3 (1)C4 (2) C5 (3) C6 (4) C7-8 (5) T1-12 (6) L1-5 (7)

(二)康复训练

1、急性期:防止关节挛缩等废用综合征

保持良好体位

(1) 仰卧位双肩向前,枕下垫枕头以防肩后缩,上肢置于体测,肘伸展,腕背屈45°,指自然

屈曲,精髓受伤者手握毛巾卷,以防猿手形成;髋关节伸展并轻度外展,膝关节伸展但避免过度伸展,踝背屈,足趾朝上。

(2) 侧卧位:胸前和后背各方一个枕头,下面的肩关节前屈置于头下和胸前的枕头之间,肘关

节伸展,前臂旋后,上面的上肢置于胸前的枕头上。髋关节、膝关节屈曲,两腿之间放枕头,使上面的腿轻压在下面枕头上,踝背屈,趾伸展。

(3) 体位变换:定时翻身,一般2小时一次,防止褥疮。

(4) 做起训练:佩戴腰围,保护下坐起,从30°开始,每日升高15°,每次半小时至两小时,

每日两次,直至90°

(5) 站立训练:伤后3周,坐起训练良好者,利用斜床开始,一般从20°开始,8周后达到90°。

(6) 被动关节活动训练,早期开始。

2中后期康复训练

伤后2-3个月。目的:增强肌力、耐力,帮助掌握轮椅使用及其他工具使用以及可能的站立步行训练

(1) 软组织牵拉练习:腘绳肌、内收肌和跟等,每天至少2次,每次3-5遍

(2) 关节活动练习

(3) 肌力练习

(4) 垫上训练:翻身、做起训练、坐位平衡训练、坐位粗大活动训练、转移训练等

(5) 轮椅操作训练,可独立坐位15分钟以上时开始,应注意每半小时臀部减压

(6) 站立训练

(7) 步行寻来呢伤后3-5个月

(8) 上下台阶和楼梯训练

(9) 安全跌倒和重新站起训练:方式放开手杖,双掌撑地,上肢收于胸前。重新站起,俯卧,

双掌撑地;尽量低头,抬起骨盆,以双掌和双足撑在地上,伸出一只手抓住一根拐杖,利用拐杖及双足平衡,另一只手抓起另一根拐杖。

(10) 耐力训练

范文三:脊髓损伤的康复训练及目的 投稿:熊幫幬

脊髓损伤的康复训练及目的

发表者:付海燕 (访问人次:170)

1、定义:由外伤或疾病造成的脊髓损伤引起四肢瘫还是截瘫取决于损伤平面:四肢瘫指四肢与躯干(包括呼吸肌)的完全与不完全截瘫,由颈髓损伤引起,截瘫指部分躯干和下肢的完全与不完全瘫痪,由胸腰骶髓损伤引起。

2、产生原因:

(1)外伤性:交通事故、工业事故、运动损伤、高处坠落、暴力砸伤、刀伤等。

(2)非外伤性:横贯性脊髓炎、肿瘤和血管意外、脊髓前动脉的血栓或出血引起脊髓局部缺血。

3、主要临床表现类型及并发症

(1)类型

A:完全性损伤 痉挛期损伤平面以下无任何运动和感觉,肛周皮肤周围无感觉。

B:不完全性损伤 痉挛期损伤平面以下有运动或感觉,肛周皮肤周围有感觉。

(2)并发症:关节挛缩、脊柱畸形、水肿、骨质疏松、关节异位骨化、褥疮、肌肉痉挛、下肢静脉栓塞、大小便失禁储留等。

4、康复训练:

可分期进行急性期训练,痉挛期训练和中后期训练,结合矫形器的应用(如抗痉挛腕手矫形器、踝足矫形器和站立训练的踝足和膝踝足矫形器尤其是Walkabout支具的应用可使截瘫患者由卧位到治疗型步行),还有特别的轮椅训练等。

5、康复目的:

使残废患者最大程度恢复生活自理能力,早日回归社会。

范文四:4脊髓损伤康复训练 投稿:石橾橿

康复

一、床上翻身

1.翻身:病友仰卧,双手联合抱拳,肘部伸直,快速甩动手臂,利用惯性翻身

2.原地翻身:病友仰卧,患侧腿弯曲,患侧手臂绕过身体;旋转躯干,带动髋部翻身

二、床上坐起

1.C6以下完全损伤患者坐起的方法 患者先向左侧翻身;利用左肘支撑,然后变成双肘支撑;再将身体转向左肘支撑,顺势右肘伸展变为手支撑;身体向右上肢转移,左上肢肘伸展为手支撑,完成做起动作。

2.T10以下损伤患者做起的方法 T10以下损伤患者上肢完全正常,躯干部分麻痹,下肢完全麻痹,做起动作的完成要比颈髓损伤患者容易。患者利用向两侧翻身,完成双肘支撑,再将身体重心左右交换,同时变成手支撑,完成做起动作。

三、床上移动

1.一人移动法:病人仰卧屈膝,双手握住床头栏杆,双脚凳蹬床面,护士用手稳住病人双脚,同时在臀部提供助力,使病人向

2.两人移动法:治疗师分别站在床的两侧,交叉托住病人颈、肩部和臀部,两人一起移动,协调将病人抬起移向床头;两人同侧时,一人托住颈、肩及腰部,另一人托住臀部及腘窝,同时抬起病人移向床头

四、轮椅上日常活动

端正坐姿使患者坐于轮椅正中部位,背向后靠并抬头,髋关节尽量保持在90°左右。不能自己保持平衡者,应加系安全带固定,以保证患者安全

五、轮椅上转移(床与轮椅等 )

1.两人转移四肢瘫的患者 治疗师站在患者身后,双手从腋下伸手抓住患者交叉的前臂。另一治疗师站在患者的侧面,一只手放在患者大腿下方,另一只手放在小腿下方。一人发口令同时抱起并向轮椅轻轻放下。

2.一人转移四肢瘫的患者 治疗师用双脚和双膝抵住患者的双脚和双膝的外侧,双手抓住腰带或抱住患者臀部,向上提起,治疗师身体后倾,抵住双膝搬动患者,将其拉起呈站立,然后向床边转移。治疗师一手仍扶住其臀部,另一手滑到患者的肩部以稳定躯干,将患者的臀部轻轻放到座位上。

3.侧方转移(患者至少应具备一定的伸肘能力)轮椅与床成30°,关闸。左手支撑床面,右手支撑扶手,同时撑起躯干并向前、向左侧方移动到床上。

4.直角转移(患者至少应具备一定的伸肘能力)轮椅与床成直角,其间距离约30cm,关闸。四肢瘫患者躯干控制能力差,需要右前臂勾住轮椅把手以保持平衡。将左腕置于右膝下,通过屈肘动作,将右下肢抬起,放到床上。用同样的方法将左下肢放到床上。打开轮椅手闸,向前推动轮椅紧贴床缘,再关闸。双手扶住轮椅扶手向上支撑起,同时向前移动到床上。

六、卧位到直立位训练

治疗师面对患者站立,患者坐在轮椅上,身体前倾,双手握住平行杠,肘抬高至与腕垂直做支撑动作。双手向下支撑,防止身体前倾;双脚负重后,髋关节过伸展,同时头与双肩后伸,双手沿平行杠稍向前移动,保持站立。

七、平衡协调功能训练

开始时进行坐位训练,再逐步过渡至站位,站位训练时两足之间距离逐渐变小至并足,然后单足站立再到足尖站立,逐渐增加平衡训练的难度。开始训练时除了支撑面由大变小外,还应由硬而平整的支撑面逐步过渡到软而不平整的支撑面下进行。例如,开始时在

治疗床上进行训练,平衡功能改善后,过渡到软垫上和治疗球上训练。

八、上肢肌群的训练

治疗师将手置于患者前臂远端,向肘关节伸展方向施加力量,嘱患者屈肘进行抵抗以增强肱二头肌肌力。可用拉力器或哑铃进行上肢肌力训练,如手指抓握能力差,可将沙袋绑在腕或前臂的远端进行肱二头肌、肱三头肌及前臂肌的训练。

九、背阔肌力量训练

背阔肌在撑起动作中起到固定肩胛骨的作用,C7~T12 SCI均应进行训练。可让患者利用重物滑轮系统进行增强背阔肌肌力的训练。患者坐在轮椅上,把手的高度与肩同高,肘伸直,向下拉动把手。训练中应注意,肘关节不得出现屈肘,否则其效果是增加肱二头肌肌力,而不是增加背阔肌肌力。

十、躯干肌的训练

增加腹肌肌力时,患者取仰卧位。治疗师一手固定右侧骨盆,使患者向左侧旋转,然后放向相反进行,双侧交替。增加腰背肌时,患者取俯卧位,治疗师双手放在患者肩部,抵抗患者伸展躯干的运动。

范文五:脊髓损伤康复手册(四、轮椅上的哑铃训练) 投稿:徐眮眯

四、轮椅上的哑铃训练

1. 坐位,用哑铃做伸肘肌力量训练 锻炼目的:增强肱三头肌力量。

锻炼方法:病人坐在椅子上,手臂上举过头顶,练习将肘关节从屈曲到伸直。 渐进步骤:按照肌力训练原则递进。 注意事项:确定轮椅不会向后翻倒。

3. 坐位,用哑铃做肩伸肌力量训练 锻炼目的:增强肩后部肌肉的力量。

锻炼方法:病人坐在椅子内,练习将手臂从身体侧面活动到身体后面,保持肘关节伸直。 渐进步骤:按照肌力训练原则递进。 注意事项:确定轮椅不会向后翻倒。

5. 坐位,用哑铃做肩外旋肌力量训练 锻炼目的:增强肩部肌肉力量。

锻炼方法:病人坐位,手臂紧贴于身体旁边,前臂屈曲;将前臂水平向外打开。

渐进步骤:初级: 上臂支撑在桌面上。高级:按照肌力训练原则递进。

注意事项:确定椅子不会向后倾倒。

7. 坐位下用哑铃进行屈腕肌力量训练 锻炼目的:增强手腕肌肉力量。

锻炼方法:病人坐位,手臂放在桌面上,掌心向上,手悬在桌边;将手腕从下垂活动到上抬置。 渐进步骤:按照肌力训练原则递进。

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2. 坐位,用哑铃做屈肘肌力量训练 锻炼目的:增强肱二头肌力量。 锻炼方法:病人坐位,双臂下垂 在身体两侧;将肘关节由伸直活动 到屈曲位置,保持肘关节紧贴身体。 渐进步骤:按照肌力训练原则递 进。

注意事项:确定轮椅不会向后翻 倒。

4. 坐位,用哑铃做肩外展肌力量训练

锻炼目的:增强肩关节侧面和上方肌肉的力量。 锻炼方法:病人坐在椅子内,练习将手臂从身体侧面上举过头顶,保持肘关节伸直。 渐进步骤:按照肌力训练原则递进。 注意事项:确定轮椅不会向后翻倒。

6. 坐位,用哑铃做肩屈肌力量训练 锻炼目的:增强肩部前方肌肉的力量。 锻炼方法:病人坐在椅子内,练习将手臂从身体侧面上举过头顶,保持肘关节伸直。 渐进步骤:按照肌力训练原则递进。 注意事项:确定椅子不会向后倾倒。

8.坐位下用哑铃进行伸腕肌力量训练 锻炼目的:增强手腕肌肉力量。

锻炼方法:病人坐位,手臂放在桌面上,掌心向下,手悬在桌边;将手腕从下垂活动到上抬置。 渐进步骤:按照肌力训练原则递进。

范文六:脊髓损伤康复手册(二、轮椅上的牵拉训练) 投稿:杨充兆

二、轮椅上的牵拉训练

1. 上肢被动活动

锻炼目的:牵拉肩部肌群或维持肩关节活动范围。

锻炼方法:病人坐在椅子内,指示看护或治疗师被动活动病人的肩和肘。 注意事项:肩痛。

3. 轮椅内用绑带牵拉比目鱼肌

锻炼目的:牵拉比目鱼肌或维持踝关节活动范围。

锻炼方法:病人坐轮椅,双脚跟向后离开踏脚板边缘;用带子从轮椅底部绑到病人膝关节上。

渐进步骤:初级:1. 减少带子的拉力。高

级:1. 增加带子的拉力;2. 将脚更向后放。 注意事项:进行皮肤测试。

5. 坐位,牵拉腘绳肌和踝跖屈肌

锻炼目的:牵拉大腿和踝部后方的肌肉或维持其长度。

锻炼方法:病人坐位,双腿抬高放在椅子上;确定双脚紧紧蹬在椅背上。

渐进步骤:初级: 降低椅子的高度。高级:1. 提高椅子的高度;2.在脚下放楔形垫,增加踝背屈。

注意事项:1. 牵拉感觉受损或缺失;2. 确定椅子不会向后倾倒。

2. 顶住门廊,牵拉胸肌

锻炼目的:牵拉跨过胸部的肌肉或维持其长度。

锻炼方法:靠近门,抬高肩,将肘和手靠在门框上;身体前倾,利用门牵拉胸部前面的肌肉。

注意事项:牵拉感觉受损或缺失。

4. 踝关节被动运动

锻炼目的:维持踝关节活动范围。

锻炼方法:病人坐位,一脚放在对侧膝盖上;练习将踝关节向上、向下、环形活动。 渐进步骤:初级:在支撑下完成动作。 注意事项:确保椅子不会向后倾倒。

6. 坐位牵拉股四头肌

锻炼目的:牵拉股四头肌或维持膝关节活动范围。

锻炼方法:病人坐轮椅,将脚缩到踏脚板后。 渐进步骤:初级:将脚紧贴踏脚板。高级:从后方将踝关节拉住。 注意事项:穿鞋,保护脚。

8.坐位,牵拉髋外旋肌

锻炼目的:牵拉髋内旋肌或维持髋关节活动范围。

锻炼方法:病人坐位,一脚放在座椅侧前方的小凳上。

渐进步骤:初级:用较低的凳子。高级:1. 用较高的凳子;2. 在膝部放沙袋。

注意事项:1. 牵拉感觉受损或缺失;2. 确定椅子不会向后倾倒。

7. 坐位,牵拉髋内旋肌

锻炼目的:牵拉髋内旋肌或维持髋关节活动范围。

锻炼方法:病人坐位,一腿放在对侧膝盖上。 渐进步骤:初级:把腿放在凳子上,不放在膝上。高级:在膝部放置沙袋。

注意事项:1. 牵拉感觉受损或缺失;2. 确定椅子不会向后倾倒。

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范文七:脊髓损伤患者膀胱功能的康复训练探讨 投稿:丁殛殜

摘要:目的:探讨脊髓损伤伴截瘫患者科学的膀胱管理方法。方法:将因颈、胸、腰椎骨折合并完全性脊髓损伤且病情稳定患者60例,随机分为两组,两组患者均接受骨科手术、常规药物治疗与常规护理。对照组的膀胱训练和尿管护理、拨尿管时机、方法按常规进行。康复组则给予清洁间歇导尿和膀胱再训练。结果:两组患者膀胱功能训练效果等级比较,康复组明显优于对照组,两组膀胱功能训练尿路感染发生率的比较,康复组发生尿路感染的例数明显低于对照组,差异均有统计学意义,(P《0.01》。结论:康复组通过对脊髓损伤伴截瘫患者进行多种形式的膀胱功能的康复训练,特别是进行清洁间歇导尿和膀胱再训练,能明显改善截瘫患者排尿功能 。

  关键词:脊髓损伤 膀胱功能 康复训练

  脊髓损伤或脊髓横断伤时引起的脊髓休克,运动反射受到抑制膀胱松弛,出现充溢性尿失禁。[1]此期患者因排尿力不足,致大量残余尿,而长期留置导尿也是造成膀胱上行感染的因素,为了使截瘫患者排尿功能能够有效的恢复,我们对此类病人进行了一系列的膀胱管理,实行清洁间歇导尿和膀胱再训练,以促进患者自律性膀胱的行成,早日恢复膀胱功能,取得较好效果。

  1 资料与方法

  1.1 一般资料 收集2011年1月至2012年12月因颈、胸、腰椎骨折合并完全性脊髓损伤且病情稳定患者60例,随机分为康复组和对照组。康复组30例,男23例,女7例;年龄22-62岁;对照组30例,男18例,女12例;年龄20-55岁。两组患者的年龄、性别、文化程度、脊髓损伤平面与类型差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

  1.2 方法 两组患者均接受骨科手术、常规药物治疗与常规护理。对照组的膀胱训练和尿管护理、拨尿管时机、方法按常规进行。康复组则给予:(1)对于留置尿管开放引流的患者如无尿路感染、血尿等情况时采用水柱法膀胱容量和压力测定方法来初步评估患者膀胱内压力和容量之间的关系【2】。测定残余尿量。(2)清洁间歇导尿:根据膀胱容量和残余尿量制定间歇导尿的频次,4-6h导尿一次,每次导尿量不超过患者的最大安全容量,随着残余尿量的减少逐步延长导尿间隔时间。当残余尿量小于80ml时,停止导尿。(3)膀胱再训练:①反射性排尿训练:在导尿前半小时,通过寻找刺激点,如轻轻叩击耻骨上区或大腿上1/3内侧,牵拉阴毛、挤压阴蒂(茎)或用手刺激肛门诱发膀胱反射性收缩,产生排尿。②代偿性排尿训练:valsalva屏气法:患者取坐位,身体前倾,屏气呼吸,增加腹压,向下用力做排便动作帮助排除尿液。③肛门牵张训练:对盆底肌痉挛的患者,先缓慢牵张肛门使盆底肌放松,采用valsalva屏气法排空膀胱。④盆底肌训练:对盆底肌尚有收缩功能的尿失禁者,指导患者在不收缩下肢、腹部及臀部肌肉的情况下自主收缩盆底肌肉(会阴及肛门括约肌),每次收缩5-10s,重复10-20次/组,每日3组。配合呼吸训练,吸气时收缩肛门周围肌肉,维持5-10s,呼气时放松。两组脊髓损伤伴截瘫患者膀胱功能训练效果等级及两组患者膀胱功能训练尿路感染发生率进行比较。

  1.3 统计学方法 所有数据均采用SPSS 13.0软件包进行统计分析。

  2 结果

  2.1脊髓损伤伴截瘫患者膀胱功能训练效果评价标准

  2.1.1残余尿量的检测 患者可自行排尿后,根据残余尿量判断膀胱功能,方法:(1)测定前可嘱患者饮水500ML;(2)患者取坐位,一种是膀胱采取耻骨上敲打法,另一种是膀胱采取手压法使膀胱尽量排出尿液;(3)排尿后立即导尿,记录膀胱内残余尿量。

  2. 1.2膀胱功能的判定 (1)残余尿量小于80ML,膀胱功能满意为1级;(2)残余尿量80-50ML,膀胱功能较满意为2级;(3)残余尿量超过150ML,膀胱功能差为3级。这种评估必须膀胱容量〉200ML才可靠。

  2.2膀胱功能训练效果等级比较 见表1

  2.3膀胱功能训练尿路感染发生率的比较 见表2

  从表2看:两组患者膀胱功能训练尿路感染发生率比较,P《0.05。

  3 讨论

  结果显示,两组患者膀胱功能训练效果等级比较,康复组明显优于对照组。膀胱功能训练尿路感染发生率的比较,康复组发生尿路感染的例数明显低于对照组。康复组通过对脊髓损伤患者进行多种形式的膀胱功能的康复训练,特别是进行清洁间歇导尿和膀胱再训练,使脊髓损伤伴截瘫患者排尿功能能够有效的恢复,促进患者自律性膀胱形成,促进患者身心健康,有效改善患者的社会压力,满足了患者的自尊需求,大大提高患者的生活质量。因此,脊髓损伤伴截瘫患者进行膀胱功能的康复训练非常重要,清洁间歇导尿和膀胱再训练方法效果明显,值得在临床上推广。

  参考文献:

  【1】张玉海.膀胱排尿功能障碍.北京 人民卫生出版社,2000,145.

  【2】中国康复医学会康复护理专委会.神经源性膀胱护理指南(2011版)【J】.中华护理杂志2011,46(1):104-108.

范文八:脊髓损伤患者膀胱功能康复训练护理论文 投稿:卢錓錔

脊髓损伤患者膀胱功能康复训练护理体会

【摘要】目的 对脊髓损伤患者实施膀胱功能训练的意义。方法 对24例失去早期膀胱功能训练,排尿障碍的患者进行膀胱功能训练。结果 12例能自主排尿、5例须轻压膀胱排尿、6例偶有尿失禁,需配合使用假性导尿。结论 实施膀胱功能康复训练,有利于促进脊髓损伤患者自主排尿。

【关键词】脊髓损伤 膀胱功能康复训练 护理体会

中图分类号:r473 文献标识码:b 文章编号:1005-0515(2011)5-213-01

脊髓损伤患者绝大部分都伴有膀胱功能障碍,直接影响患者的生命维持,做好膀胱功能康复训练,可协助患者建立自立性膀胱,提高患者的生活质量,恢复患者的自尊形象。2009年8月至2011年12月,本科收治脊髓损伤患者35例,其中24例需行膀胱功能康复训练,均取得满意效果。现报告如下。

资料来源:本科住院病人。我科收治的病人均为院外或脊柱外科转入。绝大部分嘱工伤。在临床治疗结束后转入我科行康复训练。因种种原因保留导尿时间较长,已失去早期膀胱功能训练的最佳时期,大多数患者的膀胱已失去储尿功能或已有泌尿系感染,患者无法自行排尿。转入我科后,为了提高患者的生存质量,达到康复的目标。首先留尿镜检,如镜检白细胞正常,患者精神、饮食好,即可开始进行膀胱功能康复训练。

1 对象与方法

1.1 对象 35例脊髓损伤患者。24例需行膀胱功能康复训练。(9例转入时已能控制排尿)其中男性23例、女性1例。年龄20—67岁,平均43.5岁。2例为跌伤、22例为重物砸伤。胸髓损伤12例、颈髓损伤2例、腰髓损伤10例。不全性损伤9例、完全性损伤15例。均经ct、mri检查或手术证实。23例在全麻下行椎管减压复位、植骨融合、椎弓钉内固定术,1例行非手术治疗。

1.2 方法

1.2.1膀胱功能康复训练 膀胱功能康复训练需符合以下条件:患者术口俞合、精神状态良好、生命征正常、进食进水正常、无发热、尿液镜检白细胞数正常的前提下,并在留置尿管期间进行2—3天的饮水训练及间断闭管、定时放尿训练。做好患者及家属的解释工作,取得患者及家属的配合方能进行。程序如下。

(1)饮水计划:每日饮水量控制在1800ml以内(包括输液量、菜汤、水果含量、中药汁)。晨起后开始,每2小时饮水一次。每次饮水量约250ml。晚8点后禁止饮水。

8点 10点12点14点 16点18点20点

250ml250m 250ml 250ml250ml250ml250ml

(2)排尿计划:每4小时排尿一次,睡前排尿一次。膀胱刺激法或挤压法。

7点11点15点19点23点各一次。

(3)膀胱刺激排尿法

a 牵扯阴毛。 b 叩击耻骨联合上缘膀胱区。

c 冷、热水刺激膀胱区 d 擦刷股内侧。

(4)膀胱挤压排尿法

a 单手法:术者以右手握拳于患者脐下用力向下滚动挤压膀胱。 b 双手法:术者立于患者后面用双手掌向下方挤压膀胱。

以上两种方法均可由患者自行完成,亦可由家属或医护人员帮助完成。在医师指示患者可坐立或站立时,应让患者尽量取坐位排尿,防止尿液反流引起上尿路感染。膀胱过度充盈时应先请示医师给予导尿,以免强行挤压造成膀胱破裂。

1.2.2 在进行2—3天的饮水训练及间断闭管定时放尿训练后拔除导尿管。

拔管后患者即可按照排尿计划进行排尿。如排尿困难,即采用膀胱刺激排尿或膀胱挤压排尿法。如两种方法均无法排尿,即采取间隙性导尿法。方法如下。患者取仰卧或侧卧位,将导尿管轻轻插入尿道,当导尿管前端到达括约肌时稍做停顿,再继续插入。导尿完毕,慢慢拔除导尿管。到达膀胱颈部时,稍做停顿,同时嘱患者屏气增加腹压或用手轻压膀胱区,使全部尿液引出,做到真正的膀胱排空。在操作时用10—14号导尿管,每隔4—6小时进行一次。每日不超过6次。出现反射性排尿后,可根据排尿情况及排出尿液量多少,膀胱残余量多少,作出相应的导尿次数调整。每天1—2次。如果每次反射性排尿或挤压排尿达300ml以上,残余尿量少于150ml以下,连续3日,即可停止间歇导尿。

在进行膀胱功能康复训练期间,可配合针灸医师给予针灸、电针

治疗,主要取穴:环跳、次髓、会阴、气海、关元、阴陵泉、肾俞、膀胱俞等穴,调理膀胱、利尿、补肾固腰。针刺刺激骶丛神经,以助二便功能恢复。

2结果 24例患者经过训练,17例在13天内、5例在20天内能自行排尿,1例为58天,1例拒绝训练,放弃治疗,带管出院。最短的为1天。6例发生偶有尿失禁,需配合使用假性导尿。5例需轻压膀胱区方能排尿,12例能自主控制排尿。

3 总结

3.1 训练中的注意点 膀胱过度充盈时禁止强行挤压排尿,以免造成膀胱破裂。插导尿管过程中,严格无菌技术操作,动作应轻柔,导管型号应偏小,操作时应用屏风遮挡患者,保护患者的隐私。准确记录自排尿量、辅助手法排出尿量及残余尿量。

3.2 训练中的难点 带管时间长、年龄在45岁以上的男性,伴有前列腺增生者,训练时间偏长。患者不配合的,无法实施。

3.3 康复训练的优点 对脊髓损伤排尿障碍者,训练后均能自主排尿或手法协助排尿,给患者带来了外出融入社会的方便,已恢复了患者的自尊形象。

4 体会

4.1 实施膀胱功能康复训练,不仅可减少患者留置导尿管带来的麻烦,也可控制泌尿系感染的因素,恢复患者的自尊形象,给患者外出融入社会带来方便。是脊髓损伤患者解决排尿障碍的简便、有效、可行的护理方法。对提高脊髓损伤患者的生存质量,促进康复

有重要的意义。

4.2 膀胱功能康复训练中护理要点 训练时辅以心理疏导及健康

知识教育,以取得患者及家属的密切配合,否则此项训练难以实施。脊髓损伤患者由于担心预后,心理负担较重,加上护士大多数为年轻女性,患者顾及尊严,对生活失去信心,不配合治疗及护理。护士应关心、体贴患者,多与患者交流,讲解膀胱功能康复训练的目的与方法。教会患者按摩膀胱区的手法,自己行找扳机点。鼓励患者面对现实,树立战胜疾病的信心,以便积极配合训练。

参考文献

[1]《康复医学》第四版 280人民卫生出版社.

[2]《康复护理学》66人民卫生出版社.

[3]《针灸治疗学》218中国中医药出版社.

范文九:脊髓损伤后神经原膀胱康复训练期的护理 投稿:徐硚硛

神经原性膀胱的发病原因很多,常见于脊髓外伤、先天性发育不良及中枢神经系统病变,尿道功能障碍是脊髓损伤患者常见的表现[1]。截瘫患者中的死亡病例,多由于尿路感染、结石、肾积水引起尿毒症所致,所以,在神经原膀胱康复训练的同时,进行正确的膀胱护理具有同样重要性。

  

  1、一般护理:解除思想顾虑,促进思想放松。指导患者每天摄水量

  2000~2500 ml。尿失禁的男患者,可用男性尿壶接尿或用阴茎套体外引流。女性尿失禁患者可使用女性尿壶接尿并使用尿片,需及时更换尿片。尿潴留患者在无泌尿道感染时可予按摩及按压法协助排尿,护理人员可将手置于下腹部,轻轻推揉膀胱10~20次,使腹肌放松,然后再用手掌自膀胱底向尿道按压。力量由轻到重逐渐加压,切忌用力过猛损伤膀胱,如有尿液排出待排空膀胱后方停止按压。无尿液流出者,可重复使用以上方法,但不能强行按压。同时可予适当的体位,热水袋敷下腹部听流水声,温水冲洗会阴部等方法。若以上方法均无效,应采用导尿术。

  2、持续引流对于留置导尿的患者,传统方法是在最初期任其开放,使膀胱保持空虚状态,避免逼尿肌在无张力状态下过于牵伸和疲劳。通常在1~2周后夹住尿管,每3~4 h开放1次,便于保持膀胱一定容量,防止挛缩。每隔2~4周更换1次尿管,并用1∶5000呋喃西林液冲洗膀胱[2],每天1~2次。1995年朱建英等提出持续引流的处理方法,留置尿管于次日夹闭,输液者每2 h放尿1次,不输液者每4 h放尿1次,留置尿管3周内不更换尿管,不冲洗膀胱,尽可能早期拔除尿管,明显降低泌尿系统的感染率,且顺应了神经性膀胱形成的发展规律,是脊髓损伤致截瘫患者早期泌尿系管理的简便、有效、可行的护理方法。

  3、间歇性导尿此法的目的是可以使患者相对处于不带导管状态,以便膀胱周期性扩张刺激膀胱功能恢复。不少研究表明作间歇性导尿是神经性膀胱治疗的最佳选择,可定时排空膀胱,避免膀胱过度膨胀,可降低留置尿管引发的合并症,如感染、膀胱失去张力,同时可训练患者自行排尿,减少依赖,增加信心,因此,此方法现已成为急慢性脊髓损伤(SCI)患者膀胱管理最常见的方法。每隔2~4 h导尿1次,不留置导尿管。导尿时宜选择稍细的导管,插入时须有足量的石蜡油润滑管道,以免损伤尿道或反复插管致尿道粘膜水肿。在两次插管之间嘱患者自行排尿,同时采用其他方法刺激排尿,如叩击耻骨上区、拍大腿[3]等。

  4、感染的防治 一旦发生感染,膀胱功能恢复将受到影响。一般在持续导尿后72h,尿内便有细菌的生长繁殖。膀胱功能的恢复与感染有密切关系。预防感染应注意下列几点:①严格无菌导尿术或更换导尿管;②导尿管的选择应是软硬合适,粗细适中的,最好内径为1.5~2.0 mm,以减少对尿道机械损伤和刺激[4]。同时导尿管的更换对预防感染具有十分重要的作用,一般每隔2~3周更换一次。每次更换之前务必将膀胱内尿液排尽,拔除后膀胱和尿道可休息3~4 h,并观察病人试行排尿;③定期清洗尿道口,会阴和外生殖器,使之干燥无分泌物;膀胱冲洗采用1∶5000呋喃西林溶液,每天1~2次;④鼓励多饮水,增加尿量,有冲洗膀胱的作用;⑤尿道口的清洁,导尿管的刺激,可在尿道口外见到分泌物或其痂,宜用生理盐水棉签加以清除,防止细菌繁殖,应每日进行;⑥适时拔除导尿管。

  5、结果通过神经性膀胱的功能康复力求达到:①不用导尿管;②随意或虽不随意,但能有规律地排尿;③没有或仅有少量残余尿;④没有尿失禁,特别没有滴漏性尿失禁。

  

  参考文献

  [1] 黄昭明.神经原性膀胱的治疗进展.中华泌尿外科杂志,2000,4(21):60-62.

  [2] 孙录青.30例糖尿病神经原性膀胱病患者的护理体会.中华实用中西医杂志,2004,17(9):29.

  [3] 王画鸽,庞玉玲.间歇性导尿术在脊髓损伤患者康复护理中的应用.中国实用护理杂志,2006,22(10):35-36.

  [4] 刘香兰,李玲.脊髓损伤患者的康复护理.中华现代护理学杂志,2006,3(10):52-53.

范文十:脊髓损伤患者膀胱功能康复训练护理体会 投稿:谭搸搹

【摘要】目的 对脊髓损伤患者实施膀胱功能训练的意义。方法 对24例失去早期膀胱功能训练,排尿障碍的患者进行膀胱功能训练。结果 12例能自主排尿、5例须轻压膀胱排尿、6例偶有尿失禁,需配合使用假性导尿。结论 实施膀胱功能康复训练,有利于促进脊髓损伤患者自主排尿。

  【关键词】脊髓损伤 膀胱功能康复训练 护理体会

  中图分类号:R473 文献标识码:B 文章编号:1005-0515(2011)5-213-01

  

  脊髓损伤患者绝大部分都伴有膀胱功能障碍,直接影响患者的生命维持,做好膀胱功能康复训练,可协助患者建立自立性膀胱,提高患者的生活质量,恢复患者的自尊形象。2009年8月至2011年12月,本科收治脊髓损伤患者35例,其中24例需行膀胱功能康复训练,均取得满意效果。现报告如下。

  资料来源:本科住院病人。我科收治的病人均为院外或脊柱外科转入。绝大部分嘱工伤。在临床治疗结束后转入我科行康复训练。因种种原因保留导尿时间较长,已失去早期膀胱功能训练的最佳时期,大多数患者的膀胱已失去储尿功能或已有泌尿系感染,患者无法自行排尿。转入我科后,为了提高患者的生存质量,达到康复的目标。首先留尿镜检,如镜检白细胞正常,患者精神、饮食好,即可开始进行膀胱功能康复训练。

  1 对象与方法

  1.1 对象 35例脊髓损伤患者。24例需行膀胱功能康复训练。(9例转入时已能控制排尿)其中男性23例、女性1例。年龄20―67岁,平均43.5岁。2例为跌伤、22例为重物砸伤。胸髓损伤12例、颈髓损伤2例、腰髓损伤10例。不全性损伤9例、完全性损伤15例。均经CT、MRI检查或手术证实。23例在全麻下行椎管减压复位、植骨融合、椎弓钉内固定术,1例行非手术治疗。

  1.2 方法

  1.2.1膀胱功能康复训练 膀胱功能康复训练需符合以下条件:患者术口俞合、精神状态良好、生命征正常、进食进水正常、无发热、尿液镜检白细胞数正常的前提下,并在留置尿管期间进行2―3天的饮水训练及间断闭管、定时放尿训练。做好患者及家属的解释工作,取得患者及家属的配合方能进行。程序如下。

  (1)饮水计划:每日饮水量控制在1800ml以内(包括输液量、菜汤、水果含量、中药汁)。晨起后开始,每2小时饮水一次。每次饮水量约250ml。晚8点后禁止饮水。

  8点 10点12点14点 16点18点20点

   250ml250m 250ml 250ml250ml250ml250ml

  (2)排尿计划:每4小时排尿一次,睡前排尿一次。膀胱刺激法或挤压法。

  7点11点15点19点23点各一次。

  (3)膀胱刺激排尿法

  A 牵扯阴毛。 B 叩击耻骨联合上缘膀胱区。

  C 冷、热水刺激膀胱区 D 擦刷股内侧。

  (4)膀胱挤压排尿法

  A 单手法:术者以右手握拳于患者脐下用力向下滚动挤压膀胱。

  B 双手法:术者立于患者后面用双手掌向下方挤压膀胱。

  以上两种方法均可由患者自行完成,亦可由家属或医护人员帮助完成。在医师指示患者可坐立或站立时,应让患者尽量取坐位排尿,防止尿液反流引起上尿路感染。膀胱过度充盈时应先请示医师给予导尿,以免强行挤压造成膀胱破裂。

  1.2.2 在进行2―3天的饮水训练及间断闭管定时放尿训练后拔除导尿管。

  拔管后患者即可按照排尿计划进行排尿。如排尿困难,即采用膀胱刺激排尿或膀胱挤压排尿法。如两种方法均无法排尿,即采取间隙性导尿法。方法如下。患者取仰卧或侧卧位,将导尿管轻轻插入尿道,当导尿管前端到达括约肌时稍做停顿,再继续插入。导尿完毕,慢慢拔除导尿管。到达膀胱颈部时,稍做停顿,同时嘱患者屏气增加腹压或用手轻压膀胱区,使全部尿液引出,做到真正的膀胱排空。在操作时用10―14号导尿管,每隔4―6小时进行一次。每日不超过6次。出现反射性排尿后,可根据排尿情况及排出尿液量多少,膀胱残余量多少,作出相应的导尿次数调整。每天1―2次。如果每次反射性排尿或挤压排尿达300ml以上,残余尿量少于150ml以下,连续3日,即可停止间歇导尿。

  在进行膀胱功能康复训练期间,可配合针灸医师给予针灸、电针治疗,主要取穴:环跳、次髓、会阴、气海、关元、阴陵泉、肾俞、膀胱俞等穴,调理膀胱、利尿、补肾固腰。针刺刺激骶丛神经,以助二便功能恢复。

  2结果 24例患者经过训练,17例在13天内、5例在20天内能自行排尿,1例为58天,1例拒绝训练,放弃治疗,带管出院。最短的为1天。6例发生偶有尿失禁,需配合使用假性导尿。5例需轻压膀胱区方能排尿,12例能自主控制排尿。

  3 总结

  3.1 训练中的注意点 膀胱过度充盈时禁止强行挤压排尿,以免造成膀胱破裂。插导尿管过程中,严格无菌技术操作,动作应轻柔,导管型号应偏小,操作时应用屏风遮挡患者,保护患者的隐私。准确记录自排尿量、辅助手法排出尿量及残余尿量。

  3.2 训练中的难点 带管时间长、年龄在45岁以上的男性,伴有前列腺增生者,训练时间偏长。患者不配合的,无法实施。

  3.3 康复训练的优点 对脊髓损伤排尿障碍者,训练后均能自主排尿或手法协助排尿,给患者带来了外出融入社会的方便,已恢复了患者的自尊形象。

  4 体会

  4.1 实施膀胱功能康复训练,不仅可减少患者留置导尿管带来的麻烦,也可控制泌尿系感染的因素,恢复患者的自尊形象,给患者外出融入社会带来方便。是脊髓损伤患者解决排尿障碍的简便、有效、可行的护理方法。对提高脊髓损伤患者的生存质量,促进康复有重要的意义。

  4.2 膀胱功能康复训练中护理要点 训练时辅以心理疏导及健康知识教育,以取得患者及家属的密切配合,否则此项训练难以实施。脊髓损伤患者由于担心预后,心理负担较重,加上护士大多数为年轻女性,患者顾及尊严,对生活失去信心,不配合治疗及护理。护士应关心、体贴患者,多与患者交流,讲解膀胱功能康复训练的目的与方法。教会患者按摩膀胱区的手法,自己行找扳机点。鼓励患者面对现实,树立战胜疾病的信心,以便积极配合训练。

  参考文献

  [1]《康复医学》第四版 280人民卫生出版社.

  [2]《康复护理学》66人民卫生出版社.

  [3]《针灸治疗学》218中国中医药出版社.

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